Web問診票-10歳以下の方Medical questionnaire

初診カウンセリングのご予約をお取りいただいた方は、下記にご記入をお願い致します。 
※全て必須項目となります。お手数ですがご記入くださいませ。

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当院をどのようにご存知になられましたか?


医院名     




お名前
矯正について 


一番気になっているのはどの部分ですか? 



いつ頃から、またどんなときに気になりますか? 
興味のある装置をご選択ください 

アレルギーや鼻づまりはございますか? 
具体的に     
          
普段どちら向きで寝ていることが多いですか? 


就寝時にいびきをかいていますか?
服用中のお薬はございますか? 
薬品名
          
かかりつけの歯医者さんはございますか? 
医院名     
          
食事中によく水分を取りますか? 
お引越しの予定はございますか? 
いつまでに治療を完了したい、といった具体的なご予定、ご要望はありますか? 
本日のご相談にあたり、特に聞いておきたいことはございますか? 






通院時の希望日はございますか?(複数回答可)  平日


土曜日
お支払い回数のご希望について 

お支払い方法のご希望について 

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