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Medical questionnaire

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初診カウンセリングのご予約をお取りいただいた方は、下記にご記入をお願い致します。　
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当院をどのようにご存知になられましたか？　
矯正について　※
一番気になっているのはどの部分ですか？　※
いつ頃から、またどんなときに気になりますか？　
興味のある装置をご選択ください　※
アレルギーや鼻づまりはございますか？　※
普段口が開いていることが多いですか？
服用中のお薬はございますか？　
かかりつけの歯医者さんはございますか？　
お引越しの予定はございますか？　
いつまでに治療を完了したい、といった具体的なご予定、ご要望はありますか？　
現在喫煙はされていますか?（電子タバコを含む）　
（女性の方のみお答えください。）
現在妊娠している可能性はありますか？
または、矯正中に妊娠する可能性はありますか？
本日のご相談にあたり、特に聞いておきたいことはございますか？　※
通院時の希望日はございますか？（複数回答可）　※
お支払い回数のご希望について　※
お支払い方法のご希望について　※