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Medical questionnaire

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当院をどのようにご存知になられましたか? 
矯正について 
一番気になっているのはどの部分ですか? 
いつ頃から、またどんなときに気になりますか? 
興味のある装置をご選択ください 
アレルギーや鼻づまりはございますか? 
普段口が開いていることが多いですか?
服用中のお薬はございますか? 
かかりつけの歯医者さんはございますか? 
お引越しの予定はございますか? 
いつまでに治療を完了したい、といった具体的なご予定、ご要望はありますか? 
現在喫煙はされていますか?(電子タバコを含む) 
(女性の方のみお答えください。)
現在妊娠している可能性はありますか?
または、矯正中に妊娠する可能性はありますか?
本日のご相談にあたり、特に聞いておきたいことはございますか? 
通院時の希望日はございますか?(複数回答可) 
お支払い回数のご希望について 
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